Prescripción de la Intensidad del Ejercicio en Rehabilitación Cardiovascular y su Aplicación en Pacientes Oncológicos.
Acortando la brecha entre la mejor evidencia y la práctica clínica.
Bienvenido a una nueva entrega de nuestro blog!
Por si no me conoces me presento, me llamo Daniel Lucena y soy especialista en ejercicio y cáncer.
En este blog, comparto cada semana mis aprendizajes sobre todo lo relacionado con el cáncer y cómo el ejercicio físico actúa contra él.
Hoy en concreto, voy a explicarte este artículo: Exercise intensity prescription in cardiovascular rehabilitation: bridging the gap between best evidence and clinical practice
En español sería algo así como: La prescripción de la intensidad del ejercicio en la rehabilitación cardiovascular.
También quiero que informarte de que en este mes de octubre abro 2 NUEVAS PLAZAS DE ENTRENAMIENTO ONLINE. Si estás interesado, rellena este cuestionario y me pondré en contacto contigo.
Espero que disfrutes de la lectura.
Optimizar la prescripción de la intensidad del ejercicio de resistencia (conocido popularmente como aeróbico o cardio) es fundamental para maximizar los beneficios clínicos y minimizar las complicaciones en personas con riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) o que ya la padecen. Sin embargo, la estandarización sigue siendo incompleta debido a las variaciones en las guías clínicas.
En esta entrega voy a ofrecerte una guía práctica y actualizada para profesionales de la salud sobre cómo prescribir la intensidad del ejercicio de resistencia en poblaciones de rehabilitación cardiovascular (RC), abordando las directrices internacionales y su aplicabilidad práctica en diversos entornos clínicos y según los recursos disponibles.
En el contexto de la RC, la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET) es considerada el estándar de oro para la evaluación, y la prescripción basada en los umbrales ventilatorios (VT) es la metodología preferida. No obstante, en escenarios donde este enfoque no está disponible—lo cual es frecuente en ambientes con recursos limitados—aproximar los VT requiere combinar evaluaciones objetivas, idealmente pruebas de esfuerzo sin análisis de intercambio gaseoso, o al menos pruebas funcionales alternativas como la caminata de seis minutos, junto con métodos subjetivos para ajustar las prescripciones, como las escalas de esfuerzo percibido de Borg y la Prueba del Habla (Talk Test).
Por lo tanto, mejorar la prescripción de la intensidad del ejercicio y proporcionar orientaciones personalizadas sobre ejercicio físico para pacientes en riesgo o con ECV depende de alinear los entrenamientos con los cambios fisiológicos individuales.
Una prescripción adaptada promueve una rutina de ejercicio constante y efectiva para mejorar los resultados en la salud, teniendo en cuenta las preferencias y motivaciones del paciente. En consecuencia, la selección y aplicación del mejor enfoque posible debe considerar los recursos disponibles, con un énfasis continuo en mejorar la calidad de la implementación del entrenamiento físico dentro del modelo de prescripción FITT-VP (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen y progresión).
1. La importancia de la intensidad del ejercicio de resistencia en la rehabilitación cardiovascular
La evidencia indica que un aumento de un equivalente metabólico (MET) en la capacidad de ejercicio durante la rehabilitación cardiovascular (RC) se asocia con una reducción del 13% en la mortalidad.
Recientemente, Kokkinos et al., en un estudio con 750,302 adultos, reportaron una asociación inversa y gradual entre la aptitud cardiorrespiratoria (CRF), determinada por el MET pico (METpeak), y el riesgo de mortalidad, independientemente de la edad, género y raza. En este estudio, las personas con menor CRF mostraron un riesgo de mortalidad cuatro veces mayor que aquellas con los niveles más altos de aptitud física.
Incluso en individuos obesos, se ha demostrado que los aumentos en METpeak durante el seguimiento se relacionan con reducciones en la mortalidad, mientras que la pérdida de peso no mostró tal asociación. Por lo tanto, en términos de pronóstico, la "aptitud física" parece ser más importante que la "grasa corporal".
Optimizar la prescripción del ejercicio es un objetivo creciente, con un interés especial en los factores que influyen en los cambios en la aptitud cardiorrespiratoria (CRF) durante los programas de rehabilitación cardiovascular (RC). Iannetta et al. estudiaron a 2,310 pacientes con enfermedad cardiovascular que completaron un programa de RC de 12 semanas y encontraron que la intensidad del ejercicio fue uno de los principales predictores del MET pico (METpeak) post-RC, junto con el METpeak inicial, la duración del entrenamiento, el índice de masa corporal (IMC) y la edad.
Uddin et al., en un meta-análisis de 51 ensayos con 7,553 pacientes, reportaron que cada aumento del 10% en la intensidad del ejercicio (medido como %VO2peak o %HRpeak) mejoraba el VO2peak en 1.0 ml/kg/min, lo que sugiere que incrementos mayores en la intensidad (por ejemplo, 20%) generan mejoras significativas (+2 ml/kg/min).
Mejorar el VO2 peak (consumo máximo de oxígeno) tiene una gran importancia para la salud, ya que es un indicador clave de la capacidad cardiorrespiratoria. Un VO2 peak más alto está relacionado con diversos beneficios que impactan directamente la calidad de vida y la longevidad. Algunos de los beneficios principales son:
1. Reducción del riesgo de mortalidad: Un mayor VO2 peak está asociado con un menor riesgo de muerte por cualquier causa, especialmente por enfermedades cardiovasculares. Cada incremento en VO2 peak mejora la capacidad del cuerpo para usar oxígeno, lo que reduce el esfuerzo cardíaco y aumenta la resistencia.
2. Prevención de enfermedades cardiovasculares: Mejorar el VO2 peak fortalece el corazón y los pulmones, haciendo más eficiente el sistema cardiovascular. Esto contribuye a prevenir enfermedades como la hipertensión, el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca.
3. Mejora de la salud metabólica: Un VO2 peak elevado favorece el metabolismo y el control del peso, reduciendo el riesgo de enfermedades metabólicas como la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico.
4. Mayor capacidad funcional y calidad de vida: Una mejor capacidad aeróbica permite realizar actividades diarias con menos fatiga y mayor eficiencia, mejorando la independencia y la calidad de vida, especialmente en personas mayores o con enfermedades crónicas.
5. Mejor pronóstico en enfermedades crónicas* En personas con enfermedades crónicas, como insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), un VO2 peak más alto se asocia con una mejor supervivencia y menor progresión de la enfermedad.
Mejorar el VO2 peak es crucial para promover la longevidad, reducir el riesgo de enfermedades y mejorar la calidad de vida en general.
2. Evaluación de pacientes en riesgo o con enfermedad cardiovascular: Métodos para personalizar la prescripción de la intensidad del ejercicio de resistencia
Una prescripción adecuada de la intensidad del ejercicio de resistencia depende de una evaluación exhaustiva del paciente y debe considerar los recursos disponibles en diferentes entornos para optimizar las intervenciones de ejercicio.
2.1. Prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET)
La prueba de ejercicio cardiopulmonar se considera el estándar de oro para la prescripción de la intensidad del ejercicio, y la metodología basada en umbrales debe ser la opción principal, ya que incorpora parámetros que ofrecen una descripción integral de la respuesta del cuerpo al ejercicio en términos de transporte y utilización de oxígeno.
Este enfoque se reconoce por su precisión al cuantificar la intensidad y por su capacidad para adaptarse al fenotipo individual. Este concepto se basa en principios fisiológicos, ya que las diferencias individuales en la transición del metabolismo aeróbico al anaeróbico están asociadas con factores clínicos como intervenciones previas, uso de medicamentos y niveles de actividad física habitual, así como con anomalías en la ventilación, función cardiovascular o fisiología muscular.
CÚANTO SE PUEDE SABER DE UNA PERSONA POR CUÁNTO JADEA AL SUBIR UNAS ESCALERAS.
¿Preparado para conceptos fisiológicos? Ya verás que no es TAAAN complicado.
Concepto importantísimo en fisiología del ejercicio: Umbral Ventilatorio.
Los umbrales ventilatorios son como señales de tráfico que indican cómo está funcionando nuestro cuerpo durante el ejercicio. Imagina que estás conduciendo un coche y, a medida que aceleras, comienzas a notar que el motor empieza a sonar diferente. En el ejercicio, hay dos puntos clave donde esto ocurre:
1. Primer Umbral Ventilatorio (VT1)
Piensa en el VT1 como una señal que te dice que has alcanzado una velocidad moderada. Hasta ese momento, tu coche está funcionando bien, y la gasolina (oxígeno) que consumes es suficiente para que todo siga en orden. Es el punto en el que tu cuerpo está utilizando principalmente el oxígeno para obtener energía y la acumulación de lactato (un subproducto del ejercicio) es mínima.
Cuando alcanzas el VT1, comienzas a sentirte un poco más exigido, como si estuvieras conduciendo en una carretera con un poco de pendiente. Aquí, el lactato empieza a acumularse, pero aún estás en un equilibrio, como cuando el tanque de gasolina se mantiene lleno porque tu consumo de energía es manejable.
2. Segundo Umbral Ventilatorio (VT2)
Ahora, el VT2 es como una señal de “ojo que esto se pone serio” que te advierte que es hora de bajar la velocidad. En este punto, tu cuerpo ya no puede mantenerse en equilibrio. La acumulación de lactato se acelera, como si de repente tu coche estuviera subiendo una colina muy empinada. Comienzas a sentir que es mucho más difícil que el coche tire palante’ como decimos los andaluces, porque tu cuerpo está produciendo más lactato del que puede eliminar. Esto se traduce en una sensación de agotamiento, y tu respiración se vuelve más rápida y superficial, como si estuvieras tratando de recuperar el aliento después de correr una carrera.
Entonces, en términos simples:
- VT1 es como la señal que te indica que estás acelerando, pero aún puedes manejarlo; todavía hay equilibrio en el sistema.
- VT2 es la señal que te advierte que es hora de frenar; estás empujando tus límites y tu cuerpo está luchando para seguir el ritmo.
Comprender estos umbrales te ayuda a saber cuándo debes ajustar la intensidad de tu ejercicio para optimizar tus entrenamientos.
Vale, una vez utilizada la metáfora del coche, podemos seguir avanzando.
A diferencia de los índices de capacidad máxima de ejercicio, tanto el VT1 como el VT2 son alcanzables para la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) y no dependen del esfuerzo máximo. Por lo tanto, se recomienda prescribir la intensidad del ejercicio en función de los umbrales ventilatorios, extrapolados a la frecuencia cardíaca (FC)*, carga o tiempo.
Nota: La frecuencia cardíaca no es el indicador más fiable para medir la intensidad del ejercicio. En pacientes que están bajo tratamiento con medicamentos como los betabloqueantes, la frecuencia cardíaca no aumenta o les aumenta muy poco incluso cuando están ejercitándose a una intensidad alta. Por lo tanto, es importante considerar otros métodos para evaluar la intensidad del ejercicio en estas personas.
Si bien se recomienda basar las prescripciones de ejercicio en %VO2peak, medido directamente durante la prueba de ejercicio cardiopulmonar, es importante tener en cuenta que depender de porcentajes fijos de VO2peak puede no ser óptimo.
Este enfoque no considera las variaciones individuales en la aptitud física, la masa corporal, la edad y el sexo, que influyen significativamente en las demandas cardíacas y metabólicas, especialmente en niveles bajos de condición física, lo que puede dar lugar a demandas inesperadas.
Por ejemplo, Milani et al. demostraron que en pacientes con enfermedad cardiovascular, el VT1 variaba entre el 52% y el 65% del VO2peak, y el VT2 entre el 85% y el 93% del VO2peak, lo que representa un rango demasiado amplio.
Aunque la CPET es el estándar óptimo para la prescripción de ejercicio de resistencia, su costo puede ser elevado y no siempre está disponible antes de la rehabilitación cardiovascular.
¿Entonces qué hacemos?
2.2. Prueba de ejercicio sin análisis de intercambio de gases
Esta prueba se utiliza mucho más en la práctica clínica debido a su facilidad de realización y costo-efectividad. Proporciona mediciones como la frecuencia cardíaca máxima (HRpeak), la carga máxima (Wpeak) y el MET máximo (METpeak), que se han empleado durante años para personalizar la intensidad del ejercicio.
La mayoría de las guías de rehabilitación cardiovascular (RC) recomiendan que la intensidad del ejercicio se base en indicadores de esfuerzo máximo, como los porcentajes de carga máxima (%Wpeak) y de frecuencia cardíaca máxima (%HRpeak), o en la reserva de frecuencia cardíaca (%HRR).
Algo importante: el estado de entrenamiento afecta la relación entre VT1 o VT2 y los niveles de intensidad del ejercicio.
Por ejemplo, Hansen et al. compararon a pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) físicamente inactivos (VO2peak < 15 ml/min/kg) con aquellos en buena forma física (VO2peak > 25 ml/min/kg) y revelaron diferencias significativas en los niveles de intensidad del ejercicio para VT1 y VT2. Por lo tanto, debemos tener precaución al aplicar los porcentajes de intensidad del ejercicio recomendados por las guías porque no todo el mundo responde igual.
Además, es fundamental tener en cuenta otras condiciones cardiovasculares que pueden influir en la prescripción de la intensidad del ejercicio. Esto incluye la presencia de un umbral isquémico identificado durante las pruebas de ejercicio y sus consecuencias clínicas, como la angina, las arritmias y la hipotensión.
También es importante considerar síntomas como la disnea o la angina que llevan a la interrupción de la prueba, la recuperación lenta de la frecuencia cardíaca un minuto después de la prueba, ya que estos factores son indicadores adicionales de un mal pronóstico y mayor gravedad.
Cabe destacar que las pruebas de ejercicio realizadas en un cicloergómetro permiten una evaluación cardiopulmonar más precisa en estos casos.
Dadas las limitaciones de los enfoques basados en la frecuencia cardíaca, se recomienda incorporar métodos subjetivos adicionales para ajustar y monitorear la intensidad del ejercicio. Entre estos, destacan el "test del habla" y la escala de Borg de percepción del esfuerzo (RPE).
2.3. Otros tests funcionales (pruebas submáximas)
Según el Consenso del Consejo Internacional de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular, la realización de evaluaciones del ejercicio, como pruebas de campo que incluyen protocolos de caminata o escalones, es fundamental, incluso en entornos con recursos limitados.
El test de caminata de 6 minutos (6MWT) es la evaluación funcional submáxima más recomendada según las guías actuales, seguida del Shuttle–Walk Test (SWT) y Step Test (ST).
Oliveira et al. informaron que la prescripción de ejercicio para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida puede determinarse combinando el test de caminata de 6 minutos (6MWT) y el Step Test (ST), basándose en los valores de frecuencia cardíaca (FC) obtenidos durante estas pruebas.
2.4. La escala de percepción del esfuerzo de Borg y el test del habla.
Ambas son herramientas útiles para ajustar la intensidad del ejercicio en la rehabilitación cardiovascular. La escala de Borg permite a los pacientes evaluar subjetivamente cuán intenso sienten el esfuerzo físico, lo que facilita la personalización del entrenamiento según sus sensaciones.
El test de la conversación, por su parte, se basa en la capacidad del paciente para hablar durante el ejercicio: si puede mantener una conversación sin dificultad, el esfuerzo es moderado, mientras que si le cuesta hablar, la intensidad es alta. Ambos métodos complementan las mediciones objetivas, proporcionando una forma accesible y sencilla de ajustar la intensidad del ejercicio en tiempo real.
3. Integrando el componente de "Intensidad" en el modelo de prescripción de ejercicio FITT-VP
Como ya he mencionado antes, la planificación y aplicación de la prescripción de ejercicio en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) debe alinearse con el modelo FITT-VP, que abarca: F (frecuencia), I (intensidad), T (duración/tiempo), T (tipo de ejercicio específico), V (volumen) y P (progresión).
Una recomendación general de ejercicio para la prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares (ECV) incluye al menos 150 minutos de ejercicio de resistencia de intensidad leve a moderada por semana, distribuidos en 3 a 5 días, junto con ejercicios dinámicos de resistencia de intensidad moderada en 2 días.
Aunque esta guía inicial es adecuada para comenzar con la actividad física, es fundamental adaptar la prescripción según las condiciones individuales, el perfil de riesgo y las necesidades de cada persona para maximizar los beneficios clínicos del ejercicio y prevenir la ECV.
4. Ecuaciones para predecir la frecuencia cardíaca en los umbrales ventilatorios: una nueva perspectiva
En un estudio reciente que incluyó 972 pruebas de ejercicio cardiopulmonar en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV), se propuso un enfoque novedoso que utiliza ecuaciones multivariables para estimar la frecuencia cardíaca en los umbrales ventilatorios.
Este método se basa en parámetros evaluados individualmente durante una prueba de ejercicio sin análisis de intercambio de gases, tales como la frecuencia cardíaca máxima (HRpeak), la frecuencia cardíaca en reposo (HRrest) y el máximo equivalente metabólico (METpeak), de acuerdo con las Ecuaciones 1 y 2.
ECUACIÓN 1:
HR en VT1=3.453+(0.887×HRpeak)−(0.555×(HRpeak−HRrest))+(1.044×METpeak)
ECUACIÓN 2:
HR en VT2=−8.256+(0.979×HRpeak)−(0.232×(HRpeak−HRrest))+(1.418×METpeak)
Aunque esto sugiere que pueden ser una alternativa válida cuando no se dispone de analizadores de gases, se requieren estudios adicionales para validar externamente estas ecuaciones de la cinta de correr para estimar la frecuencia cardíaca en los umbrales ventilatorios.
Además, dado que estas ecuaciones se desarrollaron exclusivamente en el contexto de las evaluaciones en cinta de correr, su aplicabilidad en pruebas con cicloergómetro aún no ha sido evaluada.
Por ello, recientemente se desarrollaron ecuaciones para predecir la frecuencia cardíaca en los umbrales ventilatorios utilizando evaluaciones con cicloergómetro, basadas en una base de datos europea de pacientes con enfermedades cardiometabólicas.
ECUACIÓN 3:
HRatVT1=4.866+(0.405×HRpeak)+(0.542×HRrest)
ECUACIÓN 4:
HRatVT2=−2.606+(0.773×HRpeak)+(0.254×HRrest)
En resumen, la evaluación y prescripción de la intensidad del ejercicio para pacientes con enfermedades cardiovasculares incluye diversos métodos.
La prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET) es el estándar de oro, y utilizar los umbrales ventilatorios VT1 y VT2 para personalizar las prescripciones es lo ideal. Otras alternativas son pruebas más simples sin análisis de gases, que ofrecen menos precisión pero mayor practicidad mediante mediciones como la frecuencia cardíaca máxima (HRpeak).
Se han desarrollado nuevas ecuaciones para predecir la frecuencia cardíaca en estos umbrales y un % de reserva de frecuencia cardíaca (%HRR) ajustado para pacientes de rehabilitación cardiovascular, mejorando así la precisión de las prescripciones de intensidad cuando la CPET no está disponible.
En entornos con recursos limitados, las pruebas funcionales submáximas, como la prueba de caminata de 6 minutos, son fundamentales. Además, herramientas subjetivas como la escala de esfuerzo percibido de Borg y la Prueba de Conversación deben complementarse con métodos objetivos.
5. Capítulo Final. Prescripción de intensidad en la práctica: casos clínicos.
El siguiente caso clínico ilustra la prescripción de la intensidad del ejercicio de resistencia basada en la frecuencia cardíaca, utilizando un enfoque sin analizador de gases.
CASO CLÍNICO 1
Paciente masculino, 62 años. Peso: 77.2 kg, Altura: 1.78 m, IMC: 24.4 kg/m². Exfumador, dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensión.
*Historia clínica:
Enfermedad coronaria crónica con injerto de bypass coronario realizado hace 10 años.
- Medicamentos: Antiplaquetarios, Metoprolol 75 mg/día, Ramipril 10 mg/día, Rosuvastatina/Ezetimiba 20/10 mg/día, Metformina 2 g/día y Dapagliflozina 10 mg/día.
- Ecocardiograma: Disfunción hipocontractil en la pared inferior con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 40%.
- Prueba en cicloergómetro: Prueba interrumpida por disnea; ausencia de isquemia miocárdica; esfuerzo máximo (RER peak: 1.26); capacidad funcional cardiorrespiratoria reducida (VO2peak: 71% de los valores predichos—Wasserman); carga máxima equivalente a 6.3 MET (ecuación FRIEND).
Interpretación:
El método preferido, basado en los umbrales ventilatorios (VTs) del CPET, resultó en una prescripción de intensidad moderada que oscilaba entre 85 y 108 ppm (de VT1 a VT2).
Una vez más, la prescripción basada en %HRpeak mostró menor precisión, lo que llevó a una recomendación de entrenamiento de menor intensidad en comparación con el método basado en umbrales.
Esta discrepancia podría resultar en un subentrenamiento si se confía únicamente en la prescripción de ejercicio basada en HRpeak. Además, la prescripción guiada tanto por %HRR como por las ecuaciones mostró una mayor precisión, aunque presentaron valores numéricos diferentes, estaban más cerca de los identificados por el CPET.
Conclusión:
Para optimizar la rehabilitación cardíaca (CR), los profesionales de la salud deben integrar evidencia, guías y técnicas de cambio de comportamiento, adaptándose a los recursos disponibles y las preferencias del paciente. Un enfoque personalizado, donde el paciente elija la intensidad del ejercicio, es clave para mantener el compromiso a largo plazo.
Festa et al. sugieren integrar la escala RPE y el test del habla (TT) en las guías de la OMS para mejorar el asesoramiento sobre actividad física. Un RPE <11 o la capacidad de hablar cómodamente indica baja intensidad, mientras que un RPE ≥11 o dificultad para hablar cómodamente sugiere intensidad moderada o alta. Esto ayudaría a crear programas de ejercicio más accesibles.
Optimizar la prescripción de ejercicio en CR, alineando la intensidad con los cambios fisiológicos individuales, mejora la condición física tanto en personas con enfermedades cardiovasculares (CVD) como en la población general.
**Términos clave:**
- **CPET:** Prueba de ejercicio cardiopulmonar.
- **HR:** Frecuencia cardíaca.
- **HRpeak:** Frecuencia cardíaca máxima.
- **HRR:** Reserva de frecuencia cardíaca.
- **HRrest:** Frecuencia cardíaca en reposo.
- **VO2:** Consumo de oxígeno.
- **VTs:** Umbrales ventilatorios.
- **VT1:** Primer umbral ventilatorio.
- **VT2:** Segundo umbral ventilatorio.
- **%HRpeak:** Porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima.
- **%HRR:** Porcentaje de la reserva de frecuencia cardíaca.
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